DENUNCIA SINISTRO

Denuncia sinistro
in giallo i dati obbligatori

Dati personali Assicurato (per un riscontro più veloce inserire posta elettronica)
Polizza n.			Recapito Telefonico
cognome e nome (Ditta / Ente)
indirizzo (via o piazza + n. civ.)
domicilio (luogo+cap)
provincia residenza
comune residenza e c.a.p.
ed un indirizzo di posta elettronica
Dati personali Conducente
cognome e nome (Ditta / Ente)
indirizzo (via o piazza + n. civ.)
domicilio (luogo+cap)
provincia residenza

Dati veicoolo
targa o n. telaio		tipo veicolo

Notizie relative al sinistro
data sinistro			luogo sinistro
stima entità del danno in Euro
Testimoni	Autorità intervenute
Breve descrizione dell'accaduto


Dati relativi alla Prima Controparte
cognome e nome (Ditta / Ente)
indirizzo (via o piazza + n. civ.)
domicilio (luogo+cap)
provincia residenza
comune residenza e c.a.p.
Dati relativi alla Seconda Controparte
cognome e nome (Ditta / Ente)
indirizzo (via o piazza + n. civ.)
domicilio (luogo+cap)
provincia residenza
comune residenza e c.a.p.